МАКЕДОНСКО ЛЕКАРСКО ДРУШТВО - ПРИСТАПНИЦАЛИЧНИ ПОДАТОЦИТИТУЛА *----Д-рАс. Д-рПрим. Д-рПроф. Д-рМ-рГ-нГ-ѓаГ-цаДругоПРЕЗИМЕ *ИМЕ *ЕМБГ *Единствен матичен број на граѓанинотБРОЈ НА ЛИЦЕНЦА *ПОЛ ----МашкиЖенскиНе сака да каже / неопределеноНАЦИОНАЛНОСТ ----МакедонскаАлбанскаТурскаРомскаСрпскаДругаако избравте друга наведете која КОНТАКТМЕСТО НА ЖИВЕЕЊЕ *Постојана адреса (улица, број, спрат, стан).ПОШТЕНСКИ БРОЈ *НАСЕЛЕНО МЕСТО *МОБИЛЕН ТЕЛЕФОН *EМАИЛ *ПРОФЕСИОНАЛНИ ПОДАТОЦИСПЕЦИЈАЛНОСТ *ГОДИНА НА ЗАВРШЕНА СПЕЦИЈАЛИЗАЦИЈА ИНСТИТУЦИЈА КАДЕ РАБОТИТИП НА ИНСТИТУЦИЈАТА *----Јавна здравствена организацијаПриватна здравствена организацијаНАЗИВ НА ИНСТИТУЦИЈАТА *АДРЕСА *Улица и бројПОШТЕНСКИ БРОЈ *ГРАД *ТЕЛЕФОН *Потврдувам дека горенаведените податоци се точни и вистинити.УПЛАТЕНА ЧЛЕНАРИНА прикачете ја уплатницата или друг тип на потврда за уплатена членарина ВЕРИФИКАЦИЈАВнесете било кои три цифриExample: 123This box is for spam protection - please leave it blank: